ERCP eli endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatikografia on lääketieteellinen tähystystoimenpide, jota käytetään sappi- ja haimateiden kuvaukseen. Kuvauksen ohessa pystytään tekemään myös erilaisia hoitotoimenpiteitä ja näytteenottoja ja nykyään suositellaankin, että kuvaus tehdään ainoastaan jos samalla tehdään jokin toimenpide. Suomessa suoritetaan noin 2000 ERCP- kuvausta vuosittain.
Historia
Ensimmäinen tunnettu ERCP- tutkimus on tehty vuonna 1968 yhdysvaltalaisen lääkärin William McCunen toimesta. Suuremmalle joukolle tutkimusmenetelmä tuli tutuksi vuonna 1970, kun japanilainen Oi Itaru kehitteli pohjukaissuolen tähystystä ja siinä samalla ERCP- tutkimusta. Seuraavan vuosikymmenen aikana tekniikka otettiin käyttöön ympäri maailmaa eri sairaaloissa, kun huomattiin mitä kaikkia eri hyötyjä uudesta tekniikasta löytyi. Suomessa ERCP:tä alettiin käyttää vuonna 1974. Alkuaikoina ERCP:tä tehtiin ainoastaan diagnostisena toimenpiteenä, mutta endoskooppisen sfinkterotmian (jonkin kehon sulkijan eli sfinkterin halkaiseminen lääketieteellisesti) yleistyessä, menetelmää alettiin käyttää myös hoidollisena toimenpiteenä mm. sappi- ja haimateiden kivien poistamiseen. MRI:n eli magneettikuvauksen yleistyessä 2000-luvun puolella, on ERCP:n käyttö kuvantamistoimenpiteenä menettänyt huomattavasti suosiotaan, mutta hoidollisena toimenpiteenä se on edelleen laatuluokkaa.
Toteutus
ERCP- tutkimuksessa käytetään hyväksi duodenoskooppia eli tähystintä joka katsoo sivulle. Tähystin viedään suun, nielun, ruokatorven ja mahalaukun kautta pohjukaissuoleen, jossa sijaitsee pohjukaissuolinysty. Vanhanaikaisessa menetelmässä tähystimen avulla ohut putki eli katetri viedään sappi- ja haimateihin tai molempiin ja niihin ruiskutetaan katetrin kautta varjoainetta, joka sitten röntgenkuvataan. Kuva näyttää tarkasti sappi- ja haimateiden ulkomuodon ja tiehyissä olevat ahtaumat ja kivet.
Läpivalaisuun käytetään enimmäkseen C-kaari röntgenlaitetta, jolla pystytään hyvän liikkuvuutensa ansiosta ottamaan kuvia monesta eri suunnasta. Digitaalisuuden kehittyessä kuvien laatu on kehittynyt ja lääkäri pystyy halutessaan tarkkailemaan näytöltä reaaliaikaisesti sappi- ja haimateiden täyttymistä varjoaineella. Normaalissa kuvauksessa toimenpide ei vaadi röntgenkuvaukseen erikoistuneen radiologin tai röntgenhoitajan paikallaoloa, mutta vaikeissa tilanteissa hekin voivat olla mukana toimenpiteessä.
Kuva 1. ERCP-tutkimuksen yhteydessä otettu röntgenkuva, jossa näkyy kontrastiaineen täyttämä haimatiehyt (W).
Varjoaineena käytetään yleensä joko ionisoituvaa, mutta halvempaa ainetta tai kalliimpaa ionisoitumatonta ainetta, mutta tutkimuksissa ei ole osattu selvittää kunnolla toimivuuseroa näiden kahden aineen kesken.
ERCP- tutkimus tehdään yleensä siten että potilas on lähes vatsa-asennossa ja tämän kasvot on suunnattu oikealle päin. Potilas on useimmiten tutkimuksen aikana hereillä, mutta rauhoittavien lääkkeiden käyttö on yleistä ja täten osa potilaista ei muistakaan toimenpiteen jälkeen mitään tutkimuksesta. Lapsipotilaiden kohdalla toimenpide voidaan tehdä lievässä anestesiassa. Potilaan nielu puudutetaan, jonka lisäksi voidaan käyttää myös kipulääkkeitä. Suolen liikkeiden vähentämiseksi voidaan antaa glukagonia tai jotain antikolinergisesti eli välittäjäaineita estäviä lääkeaineita. ERCP- tutkimuksen kesto on noin puolesta tunnista kahteen tuntiin, riippuen hieman siitä tuleeko toimenpiteen aikana ongelmia vai ei. Kuvauksen jälkeen potilasta tarkkaillaan vuodeosastolla parista tunnista noin vuorokauteen sillä mahdolliset komplikaatiot ilmestyvät yleensä piakkoin tutkimuksen jälkeen.
Uudemmanaikaisessa menetelmässä käytetään hyväksi veistä, jonka sisällä on johtovaijeri. Vaijerissa on pehmeä pää joka pyritään viemään tiettyyn tiehyeen ilman varjoaineen käyttöä. Vaijerin sijainnin arviointiin käytetään hyväksi läpivalaisua. Vanhanaikaisessa toimenpiteessä varjoainetta joutuu yleensä myös haimatiehyeeseen, joka lisää merkittävästi haimatulehduksen riskiä. Ohjainvaijeri- kanylaatiossa haimatulehduksen riski on paljon pienempi.
ERCP:n käyttö
Toimenpidettä käytetään sekä diagnostisiin että hoidollisiin käyttötarkoituksiin. Diagnostista kuvausta käytetään tilanteissa joissa epäillään sappi- tai haimateiden sairautta esim. syöpää tai jos potilas kärsii mm. keltaisuudesta. Hoidollisen tutkimuksen yhteydessä otetaan erilaisia näytteitä tai tehdään toimenpiteitä esim. sfinkterotomia eli sappi-haimateiden laskukohdan halkaisu tai sappitiekivien poistaminen. Jos toimenpiteen aikana tehdään pelkästään diagnostinen tutkimus, pyritään siihen että ERCP:n sijaan käytettäisiin magneettikolangiografia, jossa riskit ovat vähäisemmät mutta hoidolliset ominaisuudet eivät niinkään hyvät.
ERCP:tä voidaan käyttää diagnostisena tutkimuksena jos potilaalla ilmenee ihon keltaisuutta, jonka yhteydessä todetaan useimmiten laajentuneet sappitiet. Toimenpiteen herkkyys ja tarkkuus keltaisuuden syyn selvittämiseen on todella hyvä ja syyn selvittämisen lisäksi on mahdollista myös avata tukos eri tavoilla. ERCP:n riskit ovat kuitenkin sen verran suuret että tutkimusta pyritään käyttämään koko ajan vähemmän ja vähemmän.
Kuva 2. Duodenoskooppi eli tähystin jota käytetään ERCP- toimenpiteessä.
Tutkimuksen avulla pystytään diagnosoimaan krooninen haimatulehdus ja määrittämään sen vaikeusaste luokittelemalla tulehduksen haimatiehyeisiin aiheuttaneet vauriot. Samalla pystytään myös lievittämään tulehduksen aiheuttamaa kipua mm. laajentamalla tiehyiden kaventumia isommiksi.
ERCP:n avulla pystytään myös tutkimaan epäilyksiä sappi- tai haimasyövästä. Haimasyöpä pystytään usein toteamaan myös tietokonetomografian tai magneettikuvauksen avulla, mutta ERCP:llä pystytään havaitsemaan paremmin papillan eli tiehyiden lähellä sijaitsevat kasvaimet.
Kuvausta pystytään myös käyttämään leikkauksen aikana sappiteihin tulleiden vaurioiden selvittämiseen ja epäselvien ylävatsakipujen selvittämiseen sekä sappikivitaudin toteamiseen ja niiden poistamiseen.
ERCP:n suurin etu muihin vatsan alueen kuvantamismenetelmiin on mahdollisuus näytteiden ottoon ja toimenpiteiden tekemiseen tutkimuksen yhteydessä. ERCP:tä käytetään nykyään enemmän hoitotoimenpiteissä, kuten tähystyksen yhteydessä tehtävissä toimenpiteissä mm. sappikiven poistossa ja sappi- ja haimateiden laajennuksessa.
Kuva 3. Sappiteissä näkyvät sappikivet
Hyvänlaatuiset sappiteiden kaventumat voidaan tehdä pallolaajennuksen avulla. ERCP- toimenpiteen yhteydessä voidaan ottaa myös näytteitä haima- ja sappiteistä, joka auttaa haiman ja sappiteiden syövän havaitsemisen todennäköisyyttä.
Riskit
ERCP- tutkimuksen jälkeen noin puolilla potilaista ilmenee amylaasia eli haiman tuottaman ruoansulatusentsyymin pitoisuus veressä nousee. Tämä saattaa johtua haiman lievästä vaurioitumisesta, mutta pitoisuus laskee yleensä muutamassa päivässä normaaliin arvoonsa. Yleisin tutkimuksen jälkeinen komplikaatio on haimatulehdus, joka ilmenee noin 2-5 prosentilla potilaista. Haimatulehdus on kuitenkin erittäin harvoin vaarallinen ja vain pieni osa tulehduksista aiheuttaa pysyviä haittoja. Tulehdus saattaa syntyä esim. sfinkterotomian yhteydessä tapahtuneesta haimateiden vaurioitumisesta, haimateiden ylitäyttymisestä tai toistuvasta kanyloinnista.
Muita harvinaisempia komplikaatioita ovat mm. verenvuoto, sappitietulehdus, pohjukaissuolen puhkeama sekä erilaiset sydän- ja keuhkohaitat. Riski komplikaatioiden saannille on suurempi, jos tutkimuksen yhteydessä tehdään jokin toimenpide. Sydämeen ja keuhkoihin liittyvät komplikaatiot ovat suurimpia kuolleisuutta aiheuttavia tekijöitä, mutta näitä komplikaatioita ilmenee lähinnä vanhuksilla ja sairailla ihmisillä.
Tutkimuksen riskit liittyvät paljon potilaan, lääkärin ja sairaalan ominaisuuksista sekä itse tehtävästä toimenpiteestä. Myös potilaan sairaudet, ikä ja anatomia vaikuttavat itse toimenpiteeseen ja sen riskeihin. Erilaisia potilaaseen liittyviä riskejä voidaan vähentää karsimalla tarkasti toimenpiteeseen otettavat potilaat ja samalla välttää turhia ERCP- tutkimuksia.
Suomessa tehtävät ERCP- toimenpiteet on keskitetty suuriin sairaaloihin, sillä lääkärin olisi hyvä tehdä ainakin yksi leikkaustoimenpide viikossa, säilyttääkseen rutiininomaisen tason leikkauksissa. Lisäksi lääkärin tulisi suorittaa ainakin 200 ERCP- tähystystä ennen kuin hänelle syntyy rutiininomainen taso tehtäviin leikkauksiin. Radiologiset tutkimusmenetelmät kehittyvät niin kovaa vauhtia että lääkärien tulee päivittää tietojaan ja taitojaan jatkuvasti.
Lähteet:
Wikipedia ERCP http://fi.wikipedia.org/wiki/Endoskooppinen_retrogradinen_kolangiopankreatikografia Luettu 20.10.2014
Gastrolab - Kysymyksiä ja vastauksia: ERCP http://www.gastrolab.net/ksqexerf.htm Luettu 21.10.2014
Lääkärilehti - Mitä uutta ERCP-toimenpiteissä? http://www.laakarilehti.fi/files/nostot/2012/nosto46_2.pdf Luettu 21.10.2014
WebMD ERCP http://www.webmd.com/digestive-disorders/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatogram-ercp Luettu 22.10.2014