Surgical Pleth Index (SPI) – Kivun mittaaminen leikkauksen aikana
Johdanto
Yleisanestesia koostuu kolmesta osatekijästä: tajuttomuus, lihasrelaksaatio ja kivuttomuus. Tajuttomuutta, eli anestesian syvyyttä, on jo pitkään voitu arvioida mittaamalla aivosähkökäyrää entropia/BIS menetelmillä. TOF/NMT- mittarin antamat neljä lyhyttä sähköimpulssia taasen kertovat potilaan lihasrelaksaation asteesta. Sitä vastoin potilaan tuntemaa kipua on tähän saakka arvioitu seuraamalla lähinnä potilaan vitaalielintoiminnoissa tapahtuvia kliinisiä muutoksia, kuten verenpaineen ja syketaajuuden nousua, joiden tulkinta ja huomioiminen on ollut paitsi epätäsmällistä, myös hoitajan kokemuksesta ja tietotaidosta riippuvaista.
Surgical Pleth Index (SPI, joskus myös SSI, Surgical Stress Index) on kivun mittaamiseen kehitetty verrattain uusi menetelmä, jonka olemme valinneet aiheeksemme, sillä se on tällä hetkellä kaikista yleisanestesian aikana kipua mittaavista keinoista varteenotettavin menetelmä. Potilasturvallisuuden ja ammattitaitoisen anestesiahoitotyön kannalta on tärkeää, että jokainen alalle aikova ymmärtää, mistä tässä indeksissä on kyse, miten se toimii ja milloin laitteen antamaan informaatioon on syytä suhtautua varauksella.
Toimintaperiaate
Surgical Pleth Index, SPI, on niin sanottu nosiseptioindeksi, eli se mittaa nosiseptiivistä kipua. Nosiseptiivinen kipu on kudosvaurioista johtuvaa kipua. Toisin sanoen, kirurgin tekemä viilto aiheuttaa kudosvaurioita, joka vuorostaan aktivoi elimistön nosiseptorit, josta seurauksena on nosiseptiivinen (kipu)vaste, joka ilmenee autonomisen hermoston välittämänä verenkierrollisena vasteena, EEG:n aktivoitumisena ja spinaalirefleksiin liittyvänä vasteena. Nosiseptiivinen vaste voi syntyä, vaikka potilas ei subjektiivisessa mielessä kokisikaan kipua; jos potilaan saama analgeettinen kipulääkitys on riittämätön, sympaattinen hermosto aktivoituu kudostuhon aiheuttaman nosiseption seurauksena siitäkin huolimatta, ettei nukutettu potilas aisti itse minkäänlaista kipua. Näin ollen sopivaa kipulääkityksen määrää yleisasenestesian aikana ei ohjaa pelkästään potilaan kivuttomuus, vaan sen on oltava riittävä, jotta myös kehon nosiseptiivinen reaktio tulee vaimennetuksi riittävässä määrin. Toisaalta ei myöskään ole suotavaa ylilääkitä potilasta vahvoilla opioideilla, ja näin ollen SPI:n tuottaman informaation tavoitteena onkin saavuttaa tasapaino nosiseption ja antinosiseptiivisen lääkityksen välillä.
Kuten todettu, nosiseptio vaikuttaa keskeisesti potilaan hemodynamiikkaan. SPI:n tuottama kipua kuvaava laskennallinen indeksi perustuu siten sydämen syketason ja sormesta mitatun pulssiaallon amplitudin voimakkuuteen. Sormen sykeaaltoa on jo pitkään käytetty osana happisaturaation tarkkailua, mutta aallon muodon (leveys, korkeus, taajuus) on myös tiedetty heijastavan muun muassa kipuvastetta. Esimerkiksi aiemmin mainittu kudosärsykkeen aiheuttama nosiseptio pienentää aallon korkeutta, joka johtuu ääreisverenkierron kasvaneesta vastuksesta.
Käyttö ja turvallisuus
SPI-indeksi toimii käytännössä samoin kuin happisaturaation mittaaminen sormesta, joten potilaan kannalta kyse on turvallisesta, noninvasiivisesta, helposta, ja jo pitkään käytössä olleesta teknologiasta. SPI:n verrattain monimutkainen algoritmi tuottaa hoitajalle helposti tulkittavia arvoja, joiden vaihteluväli on 0-100, ja joka reagoi loogisesti sekä analgeettipitoisuuteen että leikkauskipuun. Korkeat arvot kuvaavat voimakasta nosiseptiota, ja siten riittämätöntä kipulääkitystä suhteessa kirurgiseen toimenpiteeseen, kun taas matalat arvot kertovat kipulääkityksen olevan sopiva. Ennen SPI:n käyttöä indeksi normaalistetaan kullekin potilaalle kalibroinnin avulla.
SPI-indeksin luotettavuuteen vaikuttavat hyvin pitkälle samat tekijät kuin happisaturaationkin mittaamiseen, joskin erojakin löytyy, sillä vaikka käytetty teknologia on periaatteessa sama, niin mitattava asia on täysin eri. Sormen sykeaalto on tunnetusti herkkä useille eri häiriötekijöille, kuten tyypillisesti mainitut hypotermia ja hypovolemia. Toisaalta anestesian on todettu vaimentavan näiden reaktiivisuutta, jolloin mm. lievän hypotermian ei juurikaan pitäisi vaikuttavan SPI:n luotettavuutteen. Itse laite on altis myös monille potilaan tilasta johtumattomille ulkoisille häiriötekijöille, joskin laitteiden kehittyessä näiden tuottamaa häiriötä on saatu normaalistettua merkittävästi.
Muita, nimenomaan SPI:n mittaamiseen vaikuttavia haittatekijöitä ja merkittäviä vasta-aiheita ovat seuraavat tekijät: heikko verenkierto, rytmihäiriöt, atropiini, efedriini ja muut vasoaktiivit sekä mittarin pitäminen pitkään samassa sormessa.
Tulevaisuuden näkymät
SPI-indeksi lienee tällä hetkellä varteenotettavin nosiseption mittari jonka laajempaa käyttöönottoa helpottaa myös se, että indeksin hyödyntämä noninvasiivinen, edullinen mittaustekniikka on jo nyt rutiinisti käytössä kaikissa anestesiaa vaativissa toimenpiteissä. Kaikkeen tämäkään mittari ei silti taivu, sillä SPI toimii luotettavasti vain yleisanestesiassa ja syvässä sedaatiossa. Hereillä olevan potilaan kivun mittaamiseen SPI ei sovellu, sillä autonomisen hermoston säätely on huomattavasti monimutkaisempaa ja vaikeammin tulkittavaa hereillä kuin syvässä unessa, jolloin indeksin luotettavuus kärsii. Indeksistä ei myöskään ole hyöty kehonulkoisen verenkierron (sydän-keuhkokoneen) käytön aikana tai silloin, kun potilaalla on tahdistin, sillä tällöin pulssiaaltoon vaikuttaa jokin muu, kuin nosiseption aktivoima hermostollinen toiminta.
Koska SPI:ssä on kyse laskennallisesta indeksistä, on varsin todennäköistä, että jossain vaiheessa luvun takana piilevä algoritmi tulee vielä muuttumaan. Tällä hetkellä indeksi pohjautuu ainoastaan syketaajuuteen ja sykeaallon amplitudiin, jota painotetaan indeksissä laskennallisesti enemmän kuin sykettä. Aivan vähään aikaan muutoksia tuskin on kuitenkaan luvassa, sillä ylimääräisten muuttujien lisääminen indeksin laskentaan ei käytännössä paranna SPI:n luotettavuutta mutta tekee sen laskennasta huomattavasti monimutkaisempaa.
Lähteet
Ilola, Tiina; Hoikka, Arja et al. 2013. Anestesiahoitotyön käsikirja. " SPI (surgical pleth index)". Haettu 6.10.2017 < http://www.terveysportti.fi.ezproxy.metropolia.fi/dtk/shk/koti?p_haku=>
Rosenberg, Per; Alahuhta, Seppo et al., 2014. Anestesiologia ja tehohoito, 3. painos. "Anestesian riittävyys". Haettu 6.10.2017 <http://www.oppiportti.fi/op/ajt00671/do?p_haku=Anestesian%20riitt%C3%A4vyys#q=Anestesian%20riitt%C3%A4vyys>
Yli-Hankala, Arvi, 2009. Uusi anestesian mittari: Surgical Pleth Index. Lääketieteellinen aikakausikirja Duodecim 125 (16): 1693-4. Haettu 6.10.2017 <http://duodecimlehti.fi/duo98224>