Johdanto
Kirurgista veitsiä pidetään klassisena kirurgisena instrumenttina ja sellaisena se on pysynyt muuttumattomana jo jonkin aikaa. Nykyinen tekniikka avaa kuitenkin uusia mahdollisuuksia kudosten leikkaamiseen.Kirurgit, jotka käyttävät laseria leikkauksissa sanovat, että laser mahdollistaa suurta käytettävyyttä ja parempaa hoitoa. Lääketieteessä on käytetty lasereita 1960-luvulta lähtien, vain muutama lyhyt vuosi sen jälkeen, kun ensimmäiset kaasulaserit oli kehitetty. (Medica Magazine 2017)
Eniten tehdään silmälaserleikkauksia. Esimerkiksi Excimer-laserleikkauksia on tehty noin kahdenkymmenen vuoden ajan yhteensä kymmeniä miljoonia. Tällä hetkellä vuosittainen leikkausten lukumäärä on maailmanlaajuisesti noin 2 miljoonaa, Euroopassa noin 500 000. Suomessa tehdään noin 10 000 leikkausta vuodessa, joskaan tarkkoja tilastoja ei ole käytettävissä, koska toiminta on yksityistä, eivätkä firmat kilpailusyistä ilmoita leikkausmääriään. (Työterveyslääkäri 2008)
Laserleikkauksella voidaan korjata myopiaa, hyperopiaa, astigmatiaa ja vaikuttaa myös ikänäköön niin sanottua monovision tekniikkaa käyttäen. Tulokset ovat parhaita ja pysyvimpiä myopian hoidossa. Leikatuista 98 % näkee yhtä hyvin, tai jopa paremmin kuin parhaalla lasikorjauksella ennen leikkausta, jos taittovirhe on ollut korkeintaan 5 diopteria. Suuremmissakin myopioissa noin 80 % leikatuista pääsee eroon silmälaseista. (Työterveyslääkäri 2008)
Laseria käytetään myös pehmeän kudoksen leikkaamiseen esim. sydänleikkauksissa. (Duodecim 2000)
Toimintaperiaate
Laservaloa tuotetaan eri aallonpituuksilla käyttäen erilaisia laser-välineitä. Näillä on erilaiset vaikutukset ihmisen kudokseen, mikä määrittää niiden spesifisen soveltamisen kirurgisessa kentässä. Excimer-laser on aallonpituudeltaan 193 nm UV-valoa, ja leikkaus perustuu laserin kykyyn pilkkoa molekyylien välisiä sidoksia. Laserin avulla muotoillaan sarveiskalvon pintaan henkilön lasikorjaus haihduttamalla sarveiskalvokudosta. Koska sarveiskalvo vastaa 80 % koko silmän taittovoimasta, jo pienetkin muutokset sarveiskalvolla muuttavat voimakkaasti silmän taittovoimaa. Käytössä olevat laser-laitteet ovat niin sanottuja 3–4 sukupolven spot-lasereita, joilla taittovirheen korjaus kestää muutamasta sekunnista noin minuuttiin. Osalla laitteista voidaan korjata myös korkeamman asteen aberraatioita, joilla tarkoitetaan sarveiskalvon pinnan paikallisia epätasaisuuksia.(Työterveyslääkäri 2008).
Nykyään käytetyin leikkaustekniikka on LASIK ( laser in situ keratomileusis). LASIK-leikkauksessa sarveiskalvolle tehdään mikrokeratomilla halkaisijaltaan 7–9 mm ja paksuudeltaan 100–160 mikronia oleva läppä, joka jätetään kannastaan kiinni. Laserointi tapahtuu alla olevaan kudokseen ja lopuksi läppä asetetaan takaisin paikoilleen. Leikkaus on lähes kivuton ja toipumisaika on lyhyt. Yleensä näöntarkkuus on normaali jo ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä. Jälkihoitona käytetään kortisoni-antibiootti tippoja 1–2 viikon ajan. Läpän tekemiseen voidaan käyttää myös erillistä laseria (femtosekuntilaser), mutta lääketieteellistä näyttöä sen paremmuudesta perinteiseen mikrokeratomiin verrattuna ei toistaiseksi ole olemassa. Tässäkin yhteydessä varsinainen laserointi tehdään toisella laserilla kuten aiemminkin. (Työterveyslääkäri 2008)
Sydämen laserleikkauksia tehdään potilaille, joilla on vaikeat sepelvaltimotaudin aiheuttamat rintakivut ja joille ei ole apua ohitusleikkauksesta tai pallolaajennuksesta. Pienessä rintakehän avausleikkauksessa TMR-menetelmässä (transmyokardiaalinen laserrevaskularisaatio) "porataan" laserin avulla kanavia sydämen kammion läpi. TMR:stä on kehitetty ei-kirurginen PTMR, jonka turvallisuutta on tarkasteltu Lancet-lehdessä. PTMR:ssä laser kuljetetaan katetrin avulla verisuonen kautta. Sydämen laserhoito antoi potilaille enemmän mahdollisuuksia liikkua ilman kipuja ja paransi heidän elämänlaatuaan. Kuolleisuus oli kuitenkin hieman suurempaa laserterapiapotilailla kuin pelkkää kipulääkitystä saaneilla. Amerikkalaistutkimuksessa rintakipuja lievitettiin yli sadalla vaikeista angina pectoris -oireista kärsivällä potilaalla tekemällä pieniä reikiä laserilla sydämen kammion sisäpintaan sydämeen viedyn katetrin kautta. Heitä verrattiin saman suuruiseen joukkoon, joka sai ainoastaan kipulääkitystä. Vuoden seurannan jälkeen laserleikkaus vähensi kipuja sekä lisäsi suorituskykyä merkittävästi enemmän kuin pelkkä kipulääkitys. (Duodecim 2000)
Laserleikkauksen edut ja haasteet
Verrattuna muihin puhtaasti mekaanisiin välineisiin laserilla on useita etuja. Kun kudosta leikataan leikkaavilla, puristus- ja vetovoimalla vaikuttavilla välineillä, se voi vähentää leikkauksen tarkkuutta. Näin ei ole lasereita, jotka ovat kosketuksettomia. Laserin leikkauksessa veren hyytyminen on etu monissa leikkauksissa. Toisaalta se estää veren vuotoa potilaassa, mutta välttää myös sen, että kirurgi menettää näkyvyyden leikkauspisteessä verenvuodon vuoksi. Monet menetelmät, jotka edellyttävät korkeinta tarkkuutta, olisivat mahdottomia ilman kirurgisen laserin käyttöä tai niitä voitaisiin suorittaa vain paljon suuremmalla vaivalla ja johtaa heikompaan lopputulokseen. Esimerkkejä silmätautien alalla ovat verkkokalvon irtoaminen tai LASIK-leikkaukset. (Medica Magazine 2017)
Kirurgisia lasereita voidaan käyttää myös invassiivisten toimenpiteiden minimoimiseen. Tässä tapauksessa laservalo suoritetaan endoskoopin optisilla kuiduilla leikkauskohtaan, mikä mahdollistaa leikkauksen sisäelimissä ja jopa verisuonien sisällä. Tässä tapauksessa kirurgi voi poistaa talletuksia, avata estettyjä verisuonia tai hoitaa suonikohjuja. (Medica Magazine 2017)
Yksi esimerkki siitä, miten laserit lisäävät hoidon laatua, ovat femtosekundiset laserit. Ne eivät luo jatkuvaa laserpulssia, vaan yksittäisiä pulsseja, jotka kestävät yhden femtosekunin (yksi nelikelloinen sekunti). Femtosekund-laserit ovat osa niin sanottua pulssi-laserperhettä. Toisin kuin ns. Jatkuvan aallon lasereilla, niillä on yksi suuri etu: yksittäisten pulssien ansiosta kudoksessa syntyy vähemmän energiaa kuin jatkuvaa sädettä, mikä puolestaan aiheuttaa vähemmän vahinkoa kudokselle. Femtosekundin laserilla leikkaava vaikutus tapahtuu tuhoamalla molekyylisidokset kudoksessa. Tämä vaikutus rajoittuu muutamiin mikrometreihin ja tapahtuu pikosekunnissa (yksi triljoona sekunnissa). Tämä estää kaiken vuorovaikutuksen ympäröivän kudoksen kanssa, minkä vuoksi tällaiset laserit tuottavat tarkempia leikkauksia kuin jatkuvan aallon laserit. Potilaille tämä merkitsee ennaltaehkäisyä, parempia hoitotuloksia ja sen jälkeen myös parantunut elämänlaatu kirurgisen toimenpiteen jälkeen. (Medica Magazine 2017)
Toinen näkökohta laser sovelluksissa lääketieteessä on fotodynaaminen hoitoja. Tässä tapauksessa tehoaineita annetaan kasvainten tai ihosairauksien hoitamiseksi. Nämä aineet tuottavat paikallisen terapeuttisen vaikutuksen seuraavien pienitehoisten lasersäteilyn ansiosta. Nämä menetelmät ovat lempeämpiä kuin esimerkiksi säteily, kemoterapia tai leikkaus. (Medica Magazine 2017)
Toisaalta kosketuksettomat leikkaukset ovat myös haitta, koska kirurgi eivät enää tunne kudosta leikkauspisteessä, mikä estää heitä keräämästä tietoja esimerkiksi verisuonten sijainnista. (Medica Magazine 2017)
Kirurgiset laserit eivät ainoastaan helpota potilaan hoitoa. Leikkaussaliin verrattuna ne ovat hyvin monimutkaisia laitteita, joiden käyttö riippuu erilaisista edellytyksistä sekä lääketieteellisen toimiston ja leikkaussalin infrastruktuurista: joidenkin laitteiden lisäksi myös virransyöttö tarvitsee vettä jäähdytykseen tai toimivat vain ilmassa -varatut huoneet tietyllä lämpötila- ja kosteustasolla. Lisäksi useat laserit ovat suuria ja raskaita, minkä vuoksi on mahdotonta liikuttaa niitä leikkaussalien välillä. Viimeisenä mutta ei vähäisimpänä, ne edellyttävät myös kirurgin ja kirurgin teknistä tietämystä järjestelmien käyttämisestä ja korkeista hankintakustannuksista. (Medica Magazine 2017)
Tulevaisuuden näkymät
Kompaktit ja tehokkaat laitteet voivat olla seuraava askel laserlaitteen kehityksestä. (Medica Magazine 2017). Tähän päivän asti laserit ovat kyllä kehittyneet todella paljon. Tavoitteena voisi olla uudet menetelmät, jotka mahdollistavat potilaille vielä lyhyemmän toipumisajan. Kirurgin näkökulmasta on hyvä kehittää laitteet, joita olisi helpompi ja turvallisempi siirtää leikkaussalien välissä.
Lähteet
Excimer-laserkirurgian avulla eroon silmälaseista. Työterveyslääkäri 2008;26(2):24-28. Saatavilla <http://www.ebm-guidelines.com/dtk/shk/avaa?p_artikkeli=ttl00514>.
Laser surgery: usability, flexibility, treatment quality. 2017. Medica Magazine. Saatavilla <https://www.medica-tradefair.com/cgi-bin/md_medica/lib/pub/tt.cgi/Laser_surgery_usability_flexibility_treatment_quality.html?oid=85030&lang=2&ticket=g_u_e_s_t>.
Laserleikkaus vähentää rintakipuja. Uutispalvelu Duodecim (Lancet 2000; 356: 1705 - 1710). Saatavilla <http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_teos=uut&p_artikkeli=uut00460>.